政策范围内的医疗费是什么？ 医疗费用是什么？ 支付限额是多少？ 门诊费用可以报告多少？ ……今年1月1日，《扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（试行）》实施。 很多市民对如何享受和计算职工基本医疗保险普通门诊报销待遇有很多疑问。 昨天，

市医保局待遇保障处处长乐锦旗就医保报销常见问题进行解读。

门诊报销案例

乐锦旗讲述了先退休职工基本医疗保险普通门诊报销案例。

张老师是享受职工基本医疗保险待遇的退休人员。 今年，他首先在市内就近的一级定点医院首次门诊就诊，可报销医疗费400元，达不到起付标准(俗称门槛)，医保统筹基金不予报销。

随后，张老师又到另一级定点医院门诊就诊，产生可报销的医疗费600元，第二次就诊费用累计(第一次400元(第二次600元=1000元) )超过扬州市退休职工年度起支付标准的500元，开始享受门诊统筹待遇

按离退休人员一级医院门诊报销比例计算，报销金额为( 1000-500 )元80%=400元。

乐锦旗表示，本结算年度内，张老师第三次及以后定点医院门诊就诊时，无需承担标准费用，可直接按相应医院支付比例报销医疗费用。 需要注意的是，

张老师本结算年度内发生的可报告医疗费用累计达到最高支付限额8000元的，当年医疗保险统筹基金不再支付。 “进入下一个结算年度后，张老师可以按照政策规定报销门诊费用。 ”

热点问题解读

乐锦旗(医疗保险政策范围又称“三个目录”范围，是指国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

政策范围内的医疗费用是指参保人员就医购药所发生的医疗总费用中扣除发生的“三个目录”超出范围的费用。

什么是政策范围内

医療費？

什么是报纸

医疗费用？

乐锦旗：可报医疗费用也叫可报基数，是指政策范围内医疗费用减去个人自理先付费用（乙类药品、诊疗项目医疗费用有个人自理先付比例，甲类药品、诊疗项目医疗费用没有个人自理先付比例）。

什么是

起付标准？

乐锦旗：起付标准也称“起付线”“门槛费”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己承担的费用。职工医保普通门诊费用报销起付线是以一个年度累计计算的，并不是每次都要超过起付线才能报销。

什么是

支付比例？

乐锦旗：支付比例也称“报销比例”，是指起付标准以上最高支付限额以下，统筹基金对可报医疗费用的报销比例。

最高支付

限额是多少？

乐锦旗：最高支付限额也称“封顶线”，是指一个结算年度内可报费用的累计限额，超出限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

结算年度

如何起算？

一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）

通讯员扬医保萱记者张庆萍